Школа тромбоза: «Первичная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений», г. Москва, 28.02.2018г.

28 февраля 2018 года в отеле «Райкин плаза» состоялось шестое по счёту, заключительное, мероприятие из цикла «Школа тромбоза» на тему: «Первичная профилактика венозных тромбоэмболических осложнений».

Ведущий специалист клиники «МИФЦ» Алексей Михайлович Малахов посетил все шесть совещаний «Школы тромбоза», посвященных венозным тромбозам, посттромбофлебитической болезни и поверхностным тромбофлебитам. По окончании цикла ему был выдан именной сертификат.

Сертификат доктора Малахова А.М.

 

Открыл мероприятие Виктор Евгеньевич Баринов, доктор медицинских наук, доцент РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва с докладом: «Внутригоспитальные венозные тромбоэмболические осложнения: насколько эффективна проводимая профилактика».

Докладывает Баринов В.Е.

 

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются одной из ведущих причин летальных исходов по всему миру (ежегодно в США около 300 тысяч, в Европе более 500 тысяч случаев). Как ни парадоксально, но несмотря на оптимизацию профилактики ВТЭО в мире имеется тенденция к росту заболеваемости. Вероятно, это связано как с улучшением диагностики, так и с прогрессированием процессов демографического старения населения в развитых странах. Проведённое в Англии проспективное когортное исследование на основе записей в медицинской документации государственного сектора (около 250 тысяч прооперированных женщин) позволило сделать следующие выводы: в первые 6 недель риск развития венозного тромбоза увеличен в 70 раз после стационарного оперативного вмешательства, в 10 раз после амбулаторного вмешательства и сохраняется повышенным на протяжении 12 недель. На основе многочисленных наблюдений даже на фоне проводимой стандартной профилактики послеоперационных венозных тромбозов у пациентов высокого риска в стационарах различного профиля средняя частота развития ВТЭО составила около 12%. В случае более индивидуального подхода к профилактическим мероприятиям у каждого конкретного пациента данная цифра значительно снижается.

В следующем сообщении Виктор Евгеньевич раскрыл тему: «Группа чрезвычайно высокого риска ВТЭО, или, когда стандартной профилактики оказывается недостаточно».

Следующий доклад Баринова В.Е.

 

Ряд пациентов при оценке по шкале Caprini имеют максимальную вероятность развития тромбоэмболических осложнений: 8-10 баллов – группа очень высокого риска, 11 и более баллов – группа чрезвычайно высокого риска. Данные пациенты требуют более индивидуального подбора доз антикоагулянтных препаратов по массе тела, увеличения кратности их введения. Так же необходим мониторинг эффективности их действия. Оптимальными являются: контроль анти-Xа активности и тест тромбодинамики. Немаловажное значение имеет использование методик активного ускорения кровотока (электромиостимуляция, интермиттирующая пневматическая компрессия). При таком, более персонализированном, подходе риск развития тромбоэмболических осложнений у этих пациентов значительно снижается.

Кирилл Викторович Лобастов, кандидат Медицинских наук, доцент РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва, представил сообщение на тему: «Шкала Caprini – спасение или лишнее бумагомарательство?».

Докладывает Лобастов К.В.

 

Развитие венозного тромбоэмболического осложнения спровоцировано очень большим количеством факторов. Подсчёт суммарного (кумулятивного) риска их воздействия на организм является непростой задачей, но только так можно подобрать оптимальную антикоагулянтную терапию для каждого конкретного пациента. Как показал клинический опыт, наибольшей точностью в определении рисков венозного тромбоза обладает шкала, разработанная доктором Joseph A. Caprini (Чикаго, США). Данный инструмент уже реализован в виде онлайн-калькулятора, что позволяет производить точный подсчёт рисков, не затрачивая при этом драгоценное время. Вторую часть своего сообщения Кирилл Викторович посвятил теме: «Механические методы профилактики госпитальных ВТЭО». В арсенале современного врача имеются следующие инструменты:

• Ранняя (агрессивная) активизация.
• Возвышенное положение нижних конечностей.
• Эластичная компрессия.
• Активные методы ускорения кровотока (электромиостимуляция, интермиттирующая пневматическая компрессия).

Все перечисленные методы направлены на устранение такого тромбогенного фактора, как венозный стаз (замедление тока крови). Последний характеризуется следующими патофизиологическими явлениями: уменьшение линейной и объёмной скорости венозного оттока, дилатацией (расширением) вен и локальным скоплением крови в зонах максимальной стагнации. Доказано при помощи флебографического исследования, что основными зонами венозной стагнации являются: мышечные вены голени и надклапанные пространства бедренных вен. При этом вены голени подвергаются максимальному расширению во время оперативного вмешательства под наркозом. Становится ясно, почему 99 % послеоперационных тромбозов глубоких вен начинается в венах голени и около половины из них начинают формироваться во время оперативного вмешательства. Применение эластичной компрессии позволяет уменьшить объём венозного русла, в том числе нивелировать интраоперационную дилатацию вен голени. Данные эффекты и лежат в основе эффективности данной терапии. Электромиостимуляция и интермиттирующая пневматическая компрессия являются методом выбора у малоподвижных пациентов, а также при противопоказаниях к антикоагулянтной терапии, и обладают сходной эффективностью.

Следующий доклад доктор Лобастов посвятил теме: «Необходим ли лабораторный контроль за индивидуальной эффективностью стандартных профилактических доз гепаринов?».

Следующий доклад Лобастова К.Е.

 

У стационарных пациентов в группах высокого риска при использовании стандартных доз низкомолекулярных гепаринов (НМГ) в среднем ВТЭО возникают более чем в 12 % случаев, что свидетельствует о недостаточном эффекте терапии. Использование шкалы Caprini, индивидуальная оценка эффективности действия гепаринов у пациента при помощи теста тромбодинамики позволяет уменьшить количество тромбозов в 1,6 раз. Илья Вениаминович Счастливцев, кандидат Медицинских наук, доцент РНИМУ им. Н.И. Пирогова, г. Москва, представил доклад на тему: «Фармакопрофилактика внутригоспитальных ВТЭО».

Доктор Счастливцев И.В.

 

В настоящее время в стационарах с целью профилактики венозных тромбозов наибольшее распространение получили гепарины: нефракционированный и более современные низкомолекулярные гепарины. Преимуществом последних являются предсказуемый фармакологический эффект и удобство применения (пролонгированное действие и сокращение частоты введения). Ещё более совершенными параметрами фармакодинамики обладает фондапаринукс (Арикстра). Данный препарат не вызывает гепарин индуцированной тромбоцитопении и используется при её лечении. По молекулярной структуре представляет собой пентасахарид, фрагмент молекулы гепарина. Впервые данная структура получена ещё в 1981 году Jean Choay и широкое применение получил в конце 1980-х годов. Минусом препарата является его очень высокая рыночная стоимость. В последние годы своё место в профилактике стационарных ВТЭО занимают новые оральные антикоагулянты. Данные препараты обладают сходной с гепаринами эффективностью и безопасностью, но характеризуются более удобным применением для пациента. Так же, Илья Вениаминович акцентировал внимание на необходимости продлённой профилактики ВТЭО у пациентов высокого риска. Данная терапия проводится далеко не всегда, что резко повышает вероятность тромбозов у этой группы больных.

Денис Александрович Борсук, кандидат медицинских наук, руководитель клиники флебологии и лазерной хирургии, г. Челябинск, представил доклад на тему: «Термически индуцированный тромбоз после эндовенозной термической облитерации: непредвиденная случайность или закономерная реакция?».

Докладывает доктор Борсук Д.А.

 

В мире общепринятой градацией термически индуцированного тромбоза (EHIT) является классификация по Lowell S. Kabnick. Последняя включает четыре класса и не лишена недостатков.

Первый класс по S. Kabnick, по мнению большинства специалистов, собственно, к тромбозам и осложнениям не имеет никакого отношения. С 2003 по 2016 год проведены 12 исследований термоиндуцированного тромбоза. Процент данного осложнения варьировал от 0 до 7,7 %. Необходимо отметить, что более половины клинических случаев относились к 1-му классу по Kabnick, вмешательства в данных исследованиях были выполнены под наркозом или спинальной анестезией (что повышает риск тромбоза), у многих пациентов использовались торцевые лазерные световоды (уступающие радиальным по безопасности и эффективности). Нет данных об инвалидизации и летальных исходах, зачастую EHIT купировался самостоятельно. В отдельных случаях потребовалось введение антикоагулянтов. Денис Александрович представил и собственное клиническое исследование на основе анализа результатов 1514 ЭВЛК. Собственно, EHIT 2-3 класса был выявлен в 0,8 % случаев при ультразвуковом исследовании (без клинических симптомов). Была проведена консервативная терапия препаратом ривароксабан (Ксарелто), во всех случаях был достигнут успех.

Завершил мероприятие Кирилл Викторович Лобастов с сообщением на тему: «Химический индуцированный тромбоз после склеротерапии: насколько велика опасность?» Был представлен мета-анализ 59 исследований, а также наблюдения из собственной клинической практики. Это позволило сделать следующие выводы: тромбоз в данном случае, собственно тромбозом не является, характеризуется доброкачественным течением и не требует специфического лечения.

Совместное фото участников, которые прошли полный цикл «Школы тромбоза»