Школа тромбоза: «Основные подходы к диагностике и лечению посттромботической болезни», г. Москва, 24.01.2018г.

24 января 2018 года в отеле «Райкин плаза» состоялось пятое мероприятие из цикла «Школа тромбоза» на тему «Основные подходы к диагностике и лечению посттромботической болезни».

Посттромботическая болезнь – сочетание симптомов и признаков венозной недостаточности, возникающих после перенесённого венозного тромбоза вследствие нарушения венозного оттока по причине грубых морфо-функциональных изменений венозной стенки: обструкция, рефлюкс и их сочетание. По официальной статистике МЗ в Российской Федерации частота развития венозного тромбоза за период 2012-2014 годы составляла 1,5 – 1,6 случаев на 1000 человек в год, что превышает общемировые данные. После острого венозного тромбоза, пролеченного с помощью адекватной антикоагулянтной терапии симптомы посттромботической болезни развиваются у 20-50 % пациентов в течение 10-15 лет. Из них развитие трофических язв наблюдается в 3-4 % случаев.

Докладывает к.м.н Лобастов К.В.

 

Открыл заседание Лобастов Кирилл Викторович, кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии и лучевой диагностики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова с сообщением «Посттромботическая болезнь: что нужно знать, чтобы не сделать пациента инвалидом». В настоящее время актуальными методиками диагностики ПТБ являются: клинические данные, ультразвуковое исследование, ретгенконтрастная флебография, КТ/МРТ флебография, внутрисосудистый ультразвук (IVUS), воздушная плетизмография. Оценка тяжести ПТБ может производиться следующими инструментами: CEAP, VCSS, шкала Villalta, классификация Widmer, опросники CIVIQ-20, VEINES Sym/Qol.  Кирилл Викторович выделил ведущие факторы риска развития посттромботической болезни:

1. Наличие воспаления.
2. Проксимальная локализация тромбоза.
3. Возраст старше 60-ти лет.
4. Ожирение.
5. Наличие исходного хронического венозного заболевания.
6. Неадекватная антикоагулянтная терапия.
7. Наличие резидуальной (остаточной) венозной обструкции.
8. Рецидив тромбоза на той же конечности (ипсилатеральный).

Следующее своё сообщение Кирилл Викторович посвятил теме: «Возможности фармакотерапии при лечении посттромботической болезни».

На настоящий момент собрана приличная доказательная база о пользе применения препаратов биофлавоноидов (Детралекс, Флебодиа), гепариноидов (Сулодексид) в комплексном лечении ПТБ с минимальными нежелательными явлениями. Старый добрый пентоксифиллин несмотря на значительное количество побочных эффектов (в основном со стороны ЖКТ) оказывает значительное влияние на заживление язвы, увеличивая шансы её закрытия более, чем вдвое. Не остались без внимания и новинки фармацевтического рынка. В апреле 2016 года в США был одобрен для лечения окклюзионной болезни печени препарат Дефибротид (Дефителио). В многоцентровом двойном-слепом плацебо-контролируемом исследовании PROVEDIS (288 пациентов со вторичным ХЗВ, обусловленным поражением глубоких вен) препарат показал достоверное уменьшение таких симптомов, как боль и отёчность. Так же было достигнуто уменьшение окружности голени, а количество рецидивов тромбоза снизилось в пять раз. В следующем докладе доктор Лобастов раскрыл тему: «Роль методов активного ускорения кровотока в лечении посттромботической болезни». Данный сегмент представлен двумя видами аппаратных решений: переменной пневматической компрессией и электрической стимуляцией мышц голени. Оба вида воздействия обладают достаточной эффективностью, что достигается увеличением объёмного кровотока в тканях на макро- и микроциркуляторном уровне. Методы электромиостимуляции интересны тем, что приборы на их основе обладают достаточной мобильностью для более комфортного повседневного применения.

Докладывает профессор, д.м.н. Баринов В.Е.

 

Виктор Евгеньевич Баринов доктор медицинских наук, профессор раскрыл тему «Реконструктивная хирургия глубоких вен: что мы имеем в арсенале на сегодняшний день?». Оперативное лечение посттромботической обструкции начиная с 90-х годов прошлого века переживает своеобразный подъём. Основными направлениями вмешательства являются – борьба с рефлюксом крови и венозной обструкцией (клинически значимым сужением). Для борьбы с венозным рефлюксом существуют следующие операции вальвулопластика (формирование клапанов: внутренняя, наружная), транспозиция, трансплантация клапанов, создание неоклапана. В настоящее время ведутся активные работы по изучению на животных и совершенствованию перспективного искусственного синтетического стент-клапана. Он представляет собой квадратный стент и створки, изготовленные из подслизистой оболочки тонкой кишки. Коррекция обструкции достигается при помощи следующих операций: шунтирование, протезирование, ангиопластика, эндофлебэктомия, гибридные операции. Более широкое применение с доказанной эффективностью в практике получили операции шунтирования (наложение обходных анастомозов) и стентирования (установка конструкции, увеличивающей просвет вены). В проведённом ретроспективном исследовании 216 пациентов с тяжёлыми формами ПТБ (наличие язв) стентирование показало явное преимущество в сравнении со стандартной компрессионной терапией (улучшение качества жизни пациентов, снижение рецидива язв более чем вдвое). Такие операции как эндофлебэктомия (удаление фиброзных тканей из просвета вены с восстановлением кровотока) и гибридные (эндофлебэктомия + стентирование) на настоящий момент не нашли широкого применения и используются лишь отдельными специалистами.

Докладывает профессор, д.м.н. Лаберко Л.А.

 

Леонид Александрович Лаберко, д.м.н., профессор, РНИМУ им. Н.И. Пирогова представил интересный доклад на тему: «Возможности компрессионной терапии при лечении посттромботической болезни». Ряд исследований применения эластической компрессии при посттромботической болезни получили неоднозначные результаты. Тем не менее компрессионная терапия имеет значительную доказательную базу в пользу использования у пациентов с венозным отёком, проявлениями липодерматосклероза и венозной трофической язвы. Леонид Александрович рекомендует применять эластическую компрессию у пациентов с ПТБ с индивидуальным подходом при выборе класса компрессии, отдавая предпочтение изделиям до колена (гольфам).

Докладывает к.м.н. Счастливцев И.В.

 

Илья Вениаминович Счастливцев, к.м.н., доцент, РНИМУ им. Н.И. Пирогова (Москва) в своей лекции обратился к теме: «Вторичная профилактика венозного тромбоза при посттромботической болезни». Выбор длительности применения антикоагулянтов при венозном тромбозе основывается на соотношении пользы (снижения вероятности ретромбоза) и риска кровотечения. В своём докладе Илья Вениаминович уделил особое внимание повышению уровня D-димера, в течение первых трёх месяцев после завершения антикоагулянтной терапии, наличию резидуальной (остаточной) обструкции вены.

Докладывает д.м.н. Бредихин Р.А. (г. Казань)

 

Роман Александрович Бредихин, д.м.н., врач сердечно-сосудистый хирург, доцент, КГМУ, г. Казань представил мастер-класс по дезобструкции венозного русла и лекцию «Хирургическая дезобструкция глубоких вен: место венозного стентирования и эндофлебэктомии». Стоит отметить, что Роман Александрович является заведующим отделением сосудистой хирургии ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» г. Казань, лидирующем по количеству выполняемых операций стентирования глубоких вен в Росии и результаты лечения не уступают ведущим клиникам Европа и США. Доктор Бредихин подробно описал нюансы коррекции первичной (нетромботической) и вторичной (вызванной тромбозом) венозных обструкций, принципах отбора пациентов на операцию, необходимых для лечения исследованиях, вопросах послеоперационного ведения. Так же Роман Александрович обратился к мировому опыту лечения венозных стенозов. На сегодня самым масштабным опытом (в мире) венозных стентирований обладает группа врачей из Флоутоу, штат Миссисипи, США под руководством доктора Peter Neglen.

Вопрос задает руководитель «ГЦЛХ», к.м.н. Летуновский Е.А.

 

Свой вопрос задает к.м.н. Манджикян О.П.

 

В 21 веке продолжает совершенствоваться консервативная терапия и техника оперативных вмешательств на глубоких венах, технологии имплантируемых венозных стентов, что позволит добиться стабильной ремиссии у ещё большего количества пациентов.